Denkfehler in der Medizin, 216 Seiten, 54 Abbildungen

Exposé

Zum hier Lesen oder Downloaden

Ich schreibe das Buch zusammen mit dem Chefarzt, in dessen Klinik wir zusammen aktuell eine Debiasing Strategie entwickeln um implementieren. Wir veröffentlichen das Buch nach Abschluss des Projektes, wenn die ersten Erfahrungen vorliegen. Sie können das Manuskript vorab per Mail anfordern. 

Einleitung

DiesesFallbeispiel wurde uns von der betroffenen Patientin zur Verfügung gestellt. Es zeigt, worum es in diesem Buch geht: Selbst erfahrene Ärzte können zu falschen Diagnosen kommen; auch dann, wenn Patienten intervenieren. In diesem Fall ist die Patientin sogar selbst Ärztin.

In ihrem Bericht aus dem Jahr 2015 mit dem Titel „Improving Diagnosis in Health Care“ stellte die amerikanische National Academy of Medicine fest, dass die meisten Menschen „im Laufe ihres Lebens mindestens einen diagnostischen Fehler erleiden werden, manchmal mit verheerenden Folgen“[1]. Das Patientensicherheitsnetzwerk des US-Gesundheitsministeriums schätzt, dass „etwa 75% der Diagnosefehler eine kognitive Komponente haben“[2].

Der Begriff „kognitive Komponente“ beschreibt den fehlerhaften Umgang mit Informationen. Die Wissenschaften, die sich mit der Erforschung von kognitiven Komponenten bei der falschen Beurteilung von Informationen befassen, sind in erster Linie die kognitive Psychologie und die Verhaltensökonomik an der Schnittstelle zwischen Ökonomie und Psychologie. Sie sprechen von kognitiven Verzerrungen. In unserem Buch bezeichnen wir sie als etwas salopp als „Denkfehler“ – korrekter wäre die Bezeichnung „Artefakte im Entscheidungsprozess“. 

In der medizinischen Fachliteratur findet man eine unüberschaubare Anzahl von Studien und Publikationen zu diesem Thema – meist aus dem angelsächsischen Raum. Im deutschsprachigen Raum findet man leider immer noch sehr wenig dazu. Deshalb haben wir uns entschieden, dieses Buch zu schreiben. 

Es gibt einen Überblick über Entscheidungsprinzipien und über die wichtigsten Urteilsfehler, die in der Medizin zu falschen Entscheidungen führen. Es wendet sich an Ärztinnen und Ärzte aller Disziplinen in Klinik und Praxis und ist ein praktischer Ratgeber. 

Peter Jungblut

Kapitel 1: Wie leicht man sich irren kann

Die Schätzungen über die Anzahl falscher Diagnosen gehen weit auseinander. Eine der interessantesten Arbeiten dazu stammt von den amerikanischen Medizinern Eta Berner und Mark Graber[3]. Sie verglichen die Diagnosen von Patienten, die auf Intensivstationen gestorben sind, mit den Obduktionsbefunden. Dabei evaluierten sie zusätzlich das Ausmaß der Urteilssicherheit der Ärzte, die die Diagnose gestellt hatten. Das Ergebnis: Kliniker, die sich ihrer Diagnose vollkommen sicher waren, irrten in 40% der Fälle

Nach der Auswertung zahlreicher Studien über falsche Diagnosen schwankt die Häufigkeit nach ihren Angaben, je nach Fachbereich, zwischen 2 und 12%. Der amerikanische Psychologe Arthur Elstein, der sich sein gesamtes Forscherleben mit der Frage auseinandergesetzt hat, wie Ärzte Entscheidungen treffen, schätzt die Zahl der Fehldiagnosen gar auf 15%[4].

Im ersten Kapitel des Buches zeigen wir anhand von konkreten Beispielen falscher Diagnosen, wie leicht man sich irren kann und gehen auf die Ursachen ein. 

Kapitel 2: Wie Menschen Entscheidungen treffen

Der bereits erwähnt Mark Graber kommt im Rahmen einer weiteren Studie zu dem Schluss[5]: 

Die medizinische Diagnose ist ein spezielles Beispiel für die Entscheidungsfindung unter Unsicherheit. In vertrauten Kontexten treffen Kliniker Entscheidungen ohne große bewusste Überlegungen, und medizinische Experten arbeiten routinemäßig auf diese Weise. Kliniker verwenden in der Regel eine Reihe von Heuristiken oder Faustregeln, um angesichts begrenzter Zeit oder Daten effizient zu Entscheidungen zu gelangen.

Graber lobt Heuristiken als Entscheidungsprinzip, das Zeit spart und zu guten Ergebnissen führt. Gleichzeitig warnt er aber vor den mit Heuristiken verbundenen kognitiven Verzerrungen. Als Beispiel führt Graber in der erwähnten Publikation folgenden Fall an: Ein Patient stellt sich mit Brustschmerzen aufgrund eines dissezierenden Aneurysmas in der Notaufnahme vor. Der Arzt könnte fälschlicherweise zu dem Schluss kommen, dass der Patient Schmerzen hat, die auf eine Myokardischämie zurückzuführen sind, und die Diagnose eines dissezierenden Aneurysmas übersehen, da eine Myokardischämie viel häufiger vorkommt und daher im Gedächtnis besser „verfügbar“ ist.

Die Verfügbarkeitsheuristik ist eine von fünf Heuristiken, die wir in diesem Kapitel beschreiben. Wir zeigen, unter welchen Voraussetzungen Heuristiken hilfreich sind und auf welche Holzwege sie führen können, wenn man sich ihrer nicht bewusst ist. Die Take-the-best Heuristik ist ein Entscheidungsprinzip, das häufig bei Therapieentscheidungen zum Einsatz kommt, deshalb wird sie in der Grafik separat dargestellt. 

Kapitel 3:
Die Welt der Denkfehler

In der medizinischen Fachliteratur sind mehr als 100 Denkfehler beschrieben, die zu falschen Diagnosen und / oder zu falschen Therapieentscheidungen führen können. Die Publikationen zu diesem Thema sind inzwischen unüberschaubar. Viele Denkfehler sind ausgiebig erforscht, andere basieren lediglich auf empirischen Beobachtungen, und bei manchem hat man den Eindruck, dass er nur deshalb existiert, weil sich der Autor mit der Entdeckung eines Denkfehlers (der längst unter einem anderen Namen beschrieben ist) in die Liste der Experten eintragen wollte.

Einer der ersten Mediziner, die sich schon sehr früh mit dem Thema auseinandergesetzt haben, ist der kanadische Intensivmediziner Pat Croskerry. In einem Beitrag für die Zeitschrift „Academy of Medicine“ beschreibt er die aus seiner Sicht wichtigsten kognitiven Verzerrungen[6]. Begleitend zu unserem Buch stellen wir sie als Poster zur Verfügung. 

Die von Croskerry bereits vor 20 Jahren definierten Denkfehler stehen im Mittelpunkt des Kapitels „Die Welt der Denkfehler“ (und noch einige neueren Datums darüber hinaus). 

Kapitel 4: Debiasing Strategien für Mediziner

Unter Debiasing versteht man Strategien, die darauf abzielen, negative Effekte durch kognitive Verzerrungen zu vermindern.  Zahlreiche Studien zeigen, dass Debiasing-Interventionen auch in der Medizin wirksam sind. Im letzten Kapitel unseres Buches stellen wir die wichtigsten Konzepte vor und gehen auch auf eine von uns entwickelte Methode ein. 

Quellen:

[1] Mane KK, Rubenstein KB, Nassery N, Sharp AL, Shamim EA, Sangha NS, Hassoon A, Fanai M, Wang Z, Newman-Toker DE. Diagnostic performance dashboards: tracking diagnostic errors using big data. BMJ Qual Saf. 2018 Jul;27(7):567-570. doi: 10.1136/bmjqs-2018-007945. Epub 2018 Mar 17. PMID: 29550767.

[2] Bajaj S., „Confirmation and Anchoring Biases in Medicine“, 2020, „Doctor in Progress“ https://doctorinprogress.com/2017/07/23/confirmation-and-anchoring-biases-in-medicine/

[3] Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med. 2008 May;121(5 Suppl):S2-23. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.01.001. PMID: 18440350

[4] Elstein, A. S., Schwarz, A. (2002). Clinical problem solving and diagnostic decision making: Selective review of the cognitive literature. BMJ: British Medical Journal, 324(7339), 729–732.

[5] Graber ML, Franklin N, Gordon R. (2005) Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med; 165: 1493–9.

[6] Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. AcadMed. 2003 Aug;78(8):775-80. doi: 10.1097/00001888-200308000-00003. PMID: 12915363.